Figura 1: TC cervical con CIV: Lesión parafaríngea retroestiloidea izquierda, situada inmediatamente adyacente a la ACI. Es de morfología ovalada, de un centímetro y con realce intenso tras contraste.
Figura 2. RM. Secuencias STIR: lesión hipervascular, adyacente al borde lateral de la ACI izquierda.T1+Gadolinio: captación intensa.
Figura 3. PET-Galio68: captación positiva para receptores de somatostatina

Diagnóstico.

Se realiza PET-Galio68 específico para diagnóstico de tumores con expresión de receptores de somatostina, que evidencia lesión retrofaríngea izquierda con captación positiva.
Se confirma lesión tumoral hipervascular retrofaríngea, paraestiloidea izquierda, en íntimo contacto con ACI tanto en TC con CIV (marcado realce) como en RMN (hiperintensa en T2-STIR y con realce tras gadolinio), y se decide extirpación quirúrgica.
Diagnóstico definitivo: Tumor neuroendocrino (TNE) bien diferenciado G1.
Estos tumores varían en su forma de presentación dependiendo del tipo, del tamaño y de su localización, en su mayoría gastrointestinal o pancreática.
En general, se presentan como lesiones o masas con realce hipervascular en fase arterial y en la fase venosa, ya que se trata de tumores muy vascularizados.
Los TNE deben diferenciarse de otras tumoraciones hipervascularizadas que realzan en fase arterial como adenopatías, tumores glómicos, metástasis, otros tumores vasculares, malformaciones arteriovenosas, etc.
Se trata de entidades infradiagnosticadas, cuya caracterización es importante de cara a un tratamiento específico ya sea mediante cirugía resectiva o con terapias dirigidas que alivien o eliminen la sintomatología y/o el riesgo de progresión tumoral.
Es determinante la correlación clínico-analítica del paciente para diagnóstico de tumoraciones en localizaciones no comunes para TNE, como en este caso que, junto con los hallazgos en imagen y PET concordante, nos permiten llegar a un diagnóstico preciso.

Bibliografía:
J.J. Díez, P. Iglesias. Pruebas de imagen en el diagnóstico de los tumores neuroendocrinos. Med Clin (Barc). 2010;135(7):319–325.
García Carbonero et al. Manual de diagnóstico y tratamiento de los tumores neuroendocrinos. 2º edición. 2013. ISBN: 978-84-695-8312-8.
Jared M et al. Imaging of Vascular Lesions of the Head and Neck. Otolaryngol Clin N Am 51 (2018) 55–76.

FIGURA 1: TC de cráneo sin CIV. Colecciónes extraxiales hemisféricas de atenuación similar al LCR.
FIGURA 2. RM Sagital 3DT1: Descenso caudal de 9mm amígdalas cerebelosas y del tronco del encéfalo por el agujero magno visualizando alteración en la morfología de la joroba de la protuberancia.
Engrosamiento hipofisario.
FIGURA 3. RM Axial T1, T2 y FLAIR: Colecciones extraxiales, hiperintenso respecto al LCR en T1,hiperintensas en T2 y FLAIR, de espesor máximo 8mm, compatibles con
hematomas subdurales crónicos.
FIGURA 4. RM Axial T1 C+: Captación paquimeníngea supratentorial.
FIGURA 5. RM sagital y axial T1: Colección espinal extradural longitudinal anterior que se extiende de C7 a D4, contenido de intensidad de señal líquido, levemente superior a la señal del líquido intradural, sin deformidad ni alteración de señal de la médula.
FIGURA 6- Cisternografía: extravasación patológica del radiotrazador a la altura aproximada de D4, en el lado derecho, y de D9 en el izquierdo.

HIPOTENSIÓN INTRACRANEAL ESPONTÁNEA
Etiología: Punción lumbar, intervención qx espinal, traumatismo, rotura espontánea de un quiste aracnoideo.
Prevalencia: 1:50.000/año.
Síntoma de presentación: cefalea ortostática. Otros síntomas: rigidez de nuca, trastornos visuales.
Imagen:
TC; Colecciones subdurales de líquido.
RM Cráneo;
T1; Descenso de estructuras encefálicas. Hipófisis engrosada. Obliteración de cisternas basales. Ventrículos laterales pequeños y distorsionados. Senos venosos con márgenes convexos y con vacíos de se señal.
T2; Tercer ventrículo con forma de hendidura se desplaza hacia abajo.
T1 C+;Engrosamiento hiperealzante paquimeníngeo difuso.
RM columna; Plexos venosos cervicales congestionados e hipercaptantes. LCR extraracnoideo.
Medicina nuclear; Cisternografía In-111 DTPA intradural; fugas de LCR.
Diagnóstico diferencial: Malformación Chiari Tipo I. Causas de engrosamiento duroaracnoideo (infección, metástasis…). Trombosis de senos venosos.

Bibliografía:
OSBORN, Anne G. El Encéfalo: Diagnóstico por imagen, patología y anatomía. Panamericana, 2018.
SCHIEVINK, Wouter I.; MAYA, M. Marcel; LOUY, Charles. Cranial MRI predicts outcome of spontaneous intracranial hypotension. Neurology, 2005, vol. 64, no 7, p. 1282-1284.

Figura 1. RM y TC pélvico: Ocupación del espacio presacro por una lesión lobulada de aspecto encapsulado de 5 cm, discretamente heterogénea, con un contenido fundamentalmente graso. La lesión se apoya en la cortical anterior del sacro sin signos de destrucción ni infiltración ósea.
Figura 2. Gammagrafía de la médula ósea tras administración de 99mTc-nanocoloide de albúmina:
Captación fisiológica hepatoesplénica y en la médula ósea, sin captación de la lesión presacra.

Diagnóstico.

Mielolipoma presacro. Se trata de un tumor mesenquimal benigno formado por tejido adiposo maduro y células hematopoyéticas. La localización más frecuente es suprarrenal pero hasta un 15% son extraadrenales.
Su aspecto característico es el de una lesión encapsulada de contenido mixto con componente predominante graso macroscópico. Puede verse hemorragia y calcificaciones en TC. En la RM el componente graso tiene hiperseñal en T1 y T2 con pérdida de señal en secuencias de supresión grasa. Tras administración de gadolinio puede existir realce de su componente de partes blandas (no administrado en nuestra paciente por insuficiencia renal).
El diagnóstico diferencial se plantea con la hematopoyesis extramedular (HEM). La HEM es un fenómeno compensatorio generalmente secundario a procesos hematológicas que cursen con una hematopoyesis ineficaz (talasemia, anemia falciforme, deficiencia de vitamina B12/folato, mielofibrosis…). Puede comportarse radiológicamente muy similar al mielolipoma pero existen algunas diferencias descritas. El componente hematopoyético en la HEM suele predominar sobre el graso. Además es muy frecuente que muestre captación patológica en la gammagrafía ósea con 99mTc-nanocoloide.
El liposarcoma es el segundo diagnóstico que debe contemplarse, ya que es la lesión retroperitoneal con contenido graso más frecuente en el adulto. No obstante los liposarcomas no suelen localizarse en la línea media presacra y habitualmente se presentan a más altura en el retroperitoneo. Además su aspecto suele ser más infiltrativo y rara vez muestran una cápsula.
Otra consideración adicional debe hacerse con el teratoma, lesiones que suelen darse en personas jóvenes y habitualmente muestran calcificaciones.

Bibliografía:
Littrell, Laurel & Carter, Jodi & Broski, Stephen & Wenger, Doris. (2017). Extra-adrenal Myelolipoma and Extramedullary Hematopoiesis: Imaging Features of Two Similar Benign Fat-Containing Presacral Masses That May Mimic Liposarcoma. European Journal of Radiology. 93. 10.1016/j.ejrad.2017.05.039.
Guillaume, Laurent MD∗; Vander Borght, Thierry MD, PhD∗; Bertrand, Claude MD†; Dupont, Michael MD‡; Krug, Bruno MD, PhD∗ Presacral Myelolipoma, Clinical Nuclear Medicine: January 2021 – Volume 46 – Issue 1 – p 38-39 Hain KS, Pickhardt PJ, Lubner MG, Menias CO, Bhalla S. Presacral Masses: Multimodality Imaging of a Multidisciplinary Space. RadioGraphics. 2013 Jul;33(4):1145–67.
Lee, Jonghun John, et al. “Presacral Myelolipoma: Diagnosis on Imaging with Pathologic and Clinical Correlation.” American Journal of Roentgenology, vol. 207, no. 3, Sept. 2016, pp. 470–481