Figura 1. RM y TC pélvico: Ocupación del espacio presacro por una lesión lobulada de aspecto encapsulado de 5 cm, discretamente heterogénea, con un contenido fundamentalmente graso. La lesión se apoya en la cortical anterior del sacro sin signos de destrucción ni infiltración ósea.
Figura 2. Gammagrafía de la médula ósea tras administración de 99mTc-nanocoloide de albúmina:
Captación fisiológica hepatoesplénica y en la médula ósea, sin captación de la lesión presacra.

Diagnóstico.

Mielolipoma presacro. Se trata de un tumor mesenquimal benigno formado por tejido adiposo maduro y células hematopoyéticas. La localización más frecuente es suprarrenal pero hasta un 15% son extraadrenales.
Su aspecto característico es el de una lesión encapsulada de contenido mixto con componente predominante graso macroscópico. Puede verse hemorragia y calcificaciones en TC. En la RM el componente graso tiene hiperseñal en T1 y T2 con pérdida de señal en secuencias de supresión grasa. Tras administración de gadolinio puede existir realce de su componente de partes blandas (no administrado en nuestra paciente por insuficiencia renal).
El diagnóstico diferencial se plantea con la hematopoyesis extramedular (HEM). La HEM es un fenómeno compensatorio generalmente secundario a procesos hematológicas que cursen con una hematopoyesis ineficaz (talasemia, anemia falciforme, deficiencia de vitamina B12/folato, mielofibrosis…). Puede comportarse radiológicamente muy similar al mielolipoma pero existen algunas diferencias descritas. El componente hematopoyético en la HEM suele predominar sobre el graso. Además es muy frecuente que muestre captación patológica en la gammagrafía ósea con 99mTc-nanocoloide.
El liposarcoma es el segundo diagnóstico que debe contemplarse, ya que es la lesión retroperitoneal con contenido graso más frecuente en el adulto. No obstante los liposarcomas no suelen localizarse en la línea media presacra y habitualmente se presentan a más altura en el retroperitoneo. Además su aspecto suele ser más infiltrativo y rara vez muestran una cápsula.
Otra consideración adicional debe hacerse con el teratoma, lesiones que suelen darse en personas jóvenes y habitualmente muestran calcificaciones.

Bibliografía:
Littrell, Laurel & Carter, Jodi & Broski, Stephen & Wenger, Doris. (2017). Extra-adrenal Myelolipoma and Extramedullary Hematopoiesis: Imaging Features of Two Similar Benign Fat-Containing Presacral Masses That May Mimic Liposarcoma. European Journal of Radiology. 93. 10.1016/j.ejrad.2017.05.039.
Guillaume, Laurent MD∗; Vander Borght, Thierry MD, PhD∗; Bertrand, Claude MD†; Dupont, Michael MD‡; Krug, Bruno MD, PhD∗ Presacral Myelolipoma, Clinical Nuclear Medicine: January 2021 – Volume 46 – Issue 1 – p 38-39 Hain KS, Pickhardt PJ, Lubner MG, Menias CO, Bhalla S. Presacral Masses: Multimodality Imaging of a Multidisciplinary Space. RadioGraphics. 2013 Jul;33(4):1145–67.
Lee, Jonghun John, et al. “Presacral Myelolipoma: Diagnosis on Imaging with Pathologic and Clinical Correlation.” American Journal of Roentgenology, vol. 207, no. 3, Sept. 2016, pp. 470–481

TC de cráneo, cortes axiales (Imágenes A y B). Se observa hipodensidad de la sustancia blanca subcortical de forma generalizada y bilateral. En base a estos hallazgos se pide una RM.
Imágenes de resonancia magnética. Se observa alteración de la intensidad de señal de la sustancia blanca supratentorial y en menor grado en región posterior de la protuberancia y pedúnculo cerebeloso medio derecho (no evidenciado en estas imágenes). La afectación presentaba una distribución extensa, bilateral, y en general simétrica con afectación de todos los lóbulos cerebrales. No mostraba realce tras la inyección de gadolinio IV y respetaba las fibras en U (imágenes C, D, E, F y G)

Diagnóstico.

Encéfalopatía asociada al VIH.
Los hallazgos encontrados en TC y RM son compatibles con encéfalopatía asociada al VIH, que es la entidad neurológica más frecuente en la infección por VIH. Se manifiesta como un trastorno cognitivo moderado a pesar de la buena respuesta a la terapia. Los síntomas más frecuentes son: demencia subcortical con defectos cognitivos, motores y conductuales, así como trastornos de la marcha. Los factores de riesgo para su aparición son: CD4 < 200, alta carga viral e infección por VIH de larga duración.
Las características radiológicas (TC y RM) no son específicas y consisten en:
Atrofia desproporcionada para la edad.
Afectación bilateral y simétrica de la sustancia blanca periventricular y profunda (sustancia gris respetada), hiperintensa en T2 / FLAIR e hipodensa en el TC; con relativo respeto de las estructuras de fosa posterior.
Lesiones parcheadas o confluentes.
No efecto masa.
No realce tras contraste.
La gravedad de estos pacientes está relacionada con la carga viral. En este caso se cambió el tratamiento antirretroviral con mejoría clínica y de los parámetros de carga viral.
El principal diagnóstico diferencial en estos pacientes será con la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). Esta es una enfermedad desmielinizante severa secundaria a la infección por el poliomavirus JC. El principal factor de riesgo es CD4 < 100. En estos pacientes se observa afectación asimétrica de la sustancia blanca periventricular y subcortical (hipodensidad en TC, hiperintensidad de señal en secuencias T2 / FLAIR en RM), afectación de las fibras en U subcorticales (con predilección de la región parietooccipital), lesiones múltiples, pueden asociar realce tras la administración de contraste, leve efecto de masa y restricción en anillo en las secuencias de difusión. Estos pacientes tienen mal pronóstico y si no son tratados, fallecen antes del año.

Bibliografía:
1. A.B. Smith, J.G. Smirniotopoulos, E.J. Rushing. Central Nervous System Infections Associated with Human Immunodeficiency Virus Infection: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics 2008; 28:2033-2058
2. R.M. Levy, V. Rothholtz. HIV-1-related neurologic disorders. Neuroimaging Clin N Am. 1997; 7: 527-559
3. Grossman&Yousem. Neurorradiología. 2007 Marbán libros.

TC: Planos axiales de TC craneal sin cte:
Ocupación parcial etmoidal-maxilar izquierda
Lisis de lámina papirácea
Borramiento de grasa orbitaria
Borramiento graso y expansión de
fosa pterigopalatina

RM: Ocupación etmoidal izquierda sin delimitar masa
Alteración de señal de grasa orbitaria extraconal medial
Alteración de señal de grasa de fosa pterigopalatina

Diagnóstico.

Sinusitis fúngica invasiva (en este caso mucormicosis)
Infección fúngica rinosinusal, a veces aguda y rápidamente progresiva con alta mortalidad.
Típicamente en diabéticos e inmunodeprimidos

Radiología:
Ocupación de senos afectos (maxilar y etmoidal sobre todo)
TC: focos de lisis ósea asociados
Infiltración – borramiento de tejidos blandos regionales
RM: focos de ausencia de realce mucoso (necrosis)
Importante: valoración intracraneal – base de cráneo para descartar afectación

Diagnósticos diferenciales:
Carcinoma epidermoide etmoidal
Rinosinusitis complicada de otro origen
Granulomatosis con poliangeítis rinosinusal

Tratamiento:
Desbridamiento radical hasta tejido normal (confirmación histopatológica)
Terapia antifúngica con anfotericina B
Tratamiento de causa de inmunosupresión (ejemplo: control de diabetes)

Bibliografía:
1) Se Jin Cho. Image findings in patients with chronic invasive fungal infection of paranasal sinuses. Journal of Neuroradiology. 2021;48;325-330.
2) Pai V. Rhino-orbito-cerebral Mucormycosis: Pictorial Review. Insights Imaging. 2021;12:167.

FIGURA 1. RM con secuencia en T2 en plano sagital de la región cervicodorsal: Se identifica una hiperseñal intramedular en secuencias T2 de localización posterocentral, que afecta a la medular cervical y dorsal en toda su longitud, siendo más evidente en la región cervical aproximadamente a la altura de C2-C5 y desde D3 hasta D8.
FIGURA 2. RM en secuencia T2 en plano axial a la altura de C3 y D4: hiperseñal de localización posterior y central.

Diagnóstico.

Degeneración subaguda combinada. La degeneración subaguda combinada es una mielopatía clásicamente asociada a déficits nutricionales, principalmente al déficit de vitamina B12. Hay que incluir en el diagnóstico diferencial la carencia de cobre, de vitamina E y la mielopatía inducida por metotrexato.
En estadios precoces los pacientes pueden estar asintomáticos. A medida que avanza el cuadro clínico, comienzan con parestesias en los miembros inferiores que se extienden a las cuatro extremidades. Más adelante se desarrolla ataxia sensorial e inestabilidad junto con espasticidad y debilidad de predominio en miembros inferiores por afectación piramidal bilateral (Signo de Babinski). El fenómeno de L’hermitte es común.
La escasa especificidad de los síntomas al inicio dificultan el diagnóstico; se ha estimado que desde que se inician las primeras manifestaciones clínicas hasta que se establece el diagnóstico de DCS transcurren alrededor de 4 meses.
El diagnóstico se basa en valores analíticos y en la imagen de RM:
T1: elongación medular moderada e hipointensidad en la médula cervical o dorsal. No captante tras contraste paramagnético.
T2: hiperintensidad de los cordones posteriores con o sin afección de los cordones laterales. El cambio bilateral en la intensidad de los cordones posteriores se conoce  como el signo de la V invertida.
La importancia del diagnóstico precoz radica en que la rapidez en el inicio del tratamiento condicionará el grado de recuperación de los déficits neurológicos. El tratamiento consiste en suplementar la carencia nutricional.

BIBLIOGRAFÍA:
Yamada K. A case of subacute combined degeneration: MRI findings. Neuroradiology 1998; 40: 398- 400.
Ravina B. MR findings in subacute combined degeneration of the spinal cord: a case of reversible cervical myelopathy. AJR Am J Roentgenol. 2000; 174: 863-5.
Saiz-Mendiguren, R. RM en el diagnóstico y control evolutivo de la degeneración combinada subaguda: A propósito de un caso. Anales Sis San Navarra. 2012; 35: 329-333.

Figura 1 Imagen a: secuencia T1 con contraste axial Imagen b: secuencia FLAIR axial
Imagen c: secuencia T2 coronal Leve ampliación de cisternas de la base craneal, con algún septo, especialmente en la cisterna perimesencefálica y ambiens en el lado derecho con leve distorsión de estructuras encefálicas próximas. No existe realce leptomeníngeo tras la administración de gadolinio. En el T2 coronal se aprecia hidrocefalia supratentorial con edema transependimario y borramiento generalizado de los surcos de la convexidad hemisférica.

Figura 2 Imagen d: secuencia difusión factor b=1000 axial Imagen e: mapa ADC axial No se demuestran focos de restricción patológica de la difusión.

Figura 3 Imagen a: secuencia T1 con contraste sagital Imagen b: secuencia T1 con contraste axial Imagen c: secuencia T2 sagital Imagen d: secuencia T2 axial Las raíces de la cola de caballo se encuentran engrosadas y agrupadas en el centro del saco tecal, con distorsión de su contorno y nodularidad de la superficie, que muestra realce tras la administración de gadolinio.

Diagnóstico.

NEUROCISTICERCOSIS ARACNOIDEA (VARIANTE RACEMOSA)
Infección parasitaria más frecuente del SNC causada por la forma larvaria de la tenia Taenia Solium. Es endémica en determinados países de Sudamérica, Asia y Africa. La transmisión es por contaminación feco-oral por ingestión de los huevos del parásito. En el cerebro se presenta de dos formas: quistes parenquimatosos y extraparenquimatosos o racemosos (variante a la que nos referimos en este caso).
En la variante extraparenquimatosa o racemosa aparecen quistes subaracnoideos en “racimo de uvas”, variante que surge de la segmentación de los cisticercos con aparición de nuevos quistes que se expanden gradualmente con la degeneración del escólex y macroscópicamente aparecen como crecimientos anormales de membranas quísticas sin escólex que se expanden por espacios subaracnoideos.  El proceso reactivo asociado puede causar meningitis o arteritis.
La presentación clínica de los quistes racemosos es pleomórfica y más agresiva que la parenquimatosa siendo el diagnóstico clínico complicado y por tanto la neuroimagen el pilar fundamental. Puede presentarse como episodios de hidrocefalia aguda por obstrucción de la vía del LCR, enfermedad cerebrovascular (infarto, AIT o hemorragia) secundaria a arteritis o meningitis generalizada. La afectación de la médula espinal se produce por extensión de la enfermedad subaracnoidea cerebral al espacio subaracnoideo espinal.
Los hallazgos en RM incluyen: 1) múltiples quistes extraaxiales, algunos de ellos de aspecto racemoso, similar al LCR en T1 y T2 y sin restricción patológica a la difusión. Pueden causar efecto de masa y edema circundante, 2) en algunos casos se evidencia realce leptomeníngeo secundario a aracnoiditis, 3)arteritis con o sin infarto.
Diagnóstico diferencial: incluye meningitis carcinomatosa y granulomatosa (sarcoidosis, tuberculosis, hongos). Otros diagnósticos diferenciales: quiste del plexo coroideo, quiste ependimario, quiste coloidal. En la neurocisticercosis espinal el diagnóstico diferencial incluye lesiones quísticas de origen parasitario, congénito o postraumático así como causas inflamatorias, infecciosas y tumorales.
Tratamiento: incluye agentes cisticidas, corticoesteroides y antiepilépticos. En algunos casos es necesario la derivación como tratamiento de la hidrocefalia.

Secuencias en plano axial T1 sin contraste (A), T1 con contraste (B), FLAIR post-contraste (C), difusión (D) y ADC (E). Se aprecia, tras la administración de contraste, un realce ependimario generalizado, no nodular (A, B y C), que además muestra restricción a la difusión, con hiperintensidad en secuencia de difusión e hipointensidad en ADC (D y E)

Diagnóstico.

Encefalitis por Citomegalovirus en paciente VIH.

Es una infección oportunista actualmente poco frecuente debido a la eficacia de la terapia antirretoroviral, que se presenta en pacientes VIH con inmunosupresión severa (células CD4<50/mm3).
Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas, siendo las más frecuentes la desorientación y la confusión, seguidas de apatía, bradipsiquia y cefalea. Es frecuente la infección concomitante en otras localizaciones, principalmente retinitis.
Existen varias formas de presentación radiológica, tales como lesiones en sustancia blanca periventricular hiperintensas en T2 y FLAIR que pueden mostrar realce tras contraste, pequeño nódulos periependimarios que restringen en difusión o un realce ependimario, siendo especialmente característico éste último.
Aunque los hallazgos de imagen pueden ayudar en gran medida a la aproximación diagnóstico del caso, el diagnóstico definitivo viene dado por una PCR+ a CMV en el líquido cefalorraquídeo (confirmado en nuestro caso)
El diagnóstico diferencial en pacientes VIH con inmunosupresión severa habría que realizarlo con el linfoma cuando su localización es preferentemente periventricular y con meningo-ventriculitis secundarias a otros gérmenes, donde suelen existir hallazgos asociados tales como hiperintensidad de surcos cerebrales en secuencias postcontraste (especialmente FLAIR) o contenido en el interior del sistema ventricular con marcada restricción a la difusión.
El tratamiento de elección es el ganciclovir.

BIBLIOGRAFÍA:
Kevin John John. Cytomegalovirus ventriculoencephalitis presenting with hydrocephalus in a patient with advanced HIV infection. Oxford Medical Case Reports. 2019; 10: 443-446

Encephalitis to Cytomegalovirus in patients with acquired inmunodeficiency syndrome. F. Andrés. Rev. urug. med. interna. 2017; 3: 61-69

Cytomegalovirus Encephalitis : Undescribed diffusion-weighted imaging characteristics. Original aspects of cases extracted from a retrospective study, and from literatura review. Thibaut Renard . J. Neuroradiol. 2016; 43(6): 371-377