TC de cráneo, cortes axiales (Imágenes A y B). Se observa hipodensidad de la sustancia blanca subcortical de forma generalizada y bilateral. En base a estos hallazgos se pide una RM.
Imágenes de resonancia magnética. Se observa alteración de la intensidad de señal de la sustancia blanca supratentorial y en menor grado en región posterior de la protuberancia y pedúnculo cerebeloso medio derecho (no evidenciado en estas imágenes). La afectación presentaba una distribución extensa, bilateral, y en general simétrica con afectación de todos los lóbulos cerebrales. No mostraba realce tras la inyección de gadolinio IV y respetaba las fibras en U (imágenes C, D, E, F y G)

Diagnóstico.

Encéfalopatía asociada al VIH.
Los hallazgos encontrados en TC y RM son compatibles con encéfalopatía asociada al VIH, que es la entidad neurológica más frecuente en la infección por VIH. Se manifiesta como un trastorno cognitivo moderado a pesar de la buena respuesta a la terapia. Los síntomas más frecuentes son: demencia subcortical con defectos cognitivos, motores y conductuales, así como trastornos de la marcha. Los factores de riesgo para su aparición son: CD4 < 200, alta carga viral e infección por VIH de larga duración.
Las características radiológicas (TC y RM) no son específicas y consisten en:
Atrofia desproporcionada para la edad.
Afectación bilateral y simétrica de la sustancia blanca periventricular y profunda (sustancia gris respetada), hiperintensa en T2 / FLAIR e hipodensa en el TC; con relativo respeto de las estructuras de fosa posterior.
Lesiones parcheadas o confluentes.
No efecto masa.
No realce tras contraste.
La gravedad de estos pacientes está relacionada con la carga viral. En este caso se cambió el tratamiento antirretroviral con mejoría clínica y de los parámetros de carga viral.
El principal diagnóstico diferencial en estos pacientes será con la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). Esta es una enfermedad desmielinizante severa secundaria a la infección por el poliomavirus JC. El principal factor de riesgo es CD4 < 100. En estos pacientes se observa afectación asimétrica de la sustancia blanca periventricular y subcortical (hipodensidad en TC, hiperintensidad de señal en secuencias T2 / FLAIR en RM), afectación de las fibras en U subcorticales (con predilección de la región parietooccipital), lesiones múltiples, pueden asociar realce tras la administración de contraste, leve efecto de masa y restricción en anillo en las secuencias de difusión. Estos pacientes tienen mal pronóstico y si no son tratados, fallecen antes del año.

Bibliografía:
1. A.B. Smith, J.G. Smirniotopoulos, E.J. Rushing. Central Nervous System Infections Associated with Human Immunodeficiency Virus Infection: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics 2008; 28:2033-2058
2. R.M. Levy, V. Rothholtz. HIV-1-related neurologic disorders. Neuroimaging Clin N Am. 1997; 7: 527-559
3. Grossman&Yousem. Neurorradiología. 2007 Marbán libros.

TC: Planos axiales de TC craneal sin cte:
Ocupación parcial etmoidal-maxilar izquierda
Lisis de lámina papirácea
Borramiento de grasa orbitaria
Borramiento graso y expansión de
fosa pterigopalatina

RM: Ocupación etmoidal izquierda sin delimitar masa
Alteración de señal de grasa orbitaria extraconal medial
Alteración de señal de grasa de fosa pterigopalatina

Diagnóstico.

Sinusitis fúngica invasiva (en este caso mucormicosis)
Infección fúngica rinosinusal, a veces aguda y rápidamente progresiva con alta mortalidad.
Típicamente en diabéticos e inmunodeprimidos

Radiología:
Ocupación de senos afectos (maxilar y etmoidal sobre todo)
TC: focos de lisis ósea asociados
Infiltración – borramiento de tejidos blandos regionales
RM: focos de ausencia de realce mucoso (necrosis)
Importante: valoración intracraneal – base de cráneo para descartar afectación

Diagnósticos diferenciales:
Carcinoma epidermoide etmoidal
Rinosinusitis complicada de otro origen
Granulomatosis con poliangeítis rinosinusal

Tratamiento:
Desbridamiento radical hasta tejido normal (confirmación histopatológica)
Terapia antifúngica con anfotericina B
Tratamiento de causa de inmunosupresión (ejemplo: control de diabetes)

Bibliografía:
1) Se Jin Cho. Image findings in patients with chronic invasive fungal infection of paranasal sinuses. Journal of Neuroradiology. 2021;48;325-330.
2) Pai V. Rhino-orbito-cerebral Mucormycosis: Pictorial Review. Insights Imaging. 2021;12:167.