Imagen A. RM craneal secuencia FLAIR axial y T2 coronal. Hipointensidad subcortical difusa, de bordes mal definidos, en la sustancia blanca del lóbulo occipital izquierdo y ligera hiperintensidad cortical.
Imagen B. RM craneal secuencia T2* EG. Hipointensidad de la sustancia blanca del lóbulo occipital izquierdo, sin mostrar artefactos por susceptibilidad magnética, sin restos de hemosiderina.
Imagen C. RM craneal secuencia difusión (factor b= 2500 s/mm²) y mapa ADC, muestra una sutil restricción asociada.
Imagen D. RM craneal secuencia FLAIR axial. Realizada 6 semanas después tras resolución de la hiperglucemia, observando desaparición de los hallazgos visualizados en el estudio previo.

DIAGNÓSTICO

CRISIS DEL LÓBULO OCCIPITAL E HIPOINTENSIDAD SUBCORTICAL T2 POR HIPERGLUCEMIA NO CETÓSICA.
Presentación clínica:
Es un cuadro clínico que cursa con hiperglucemia hiperosmolar y deshidratación intracelular, sin formación de cuerpos cetónicos. Es una complicación grave de la diabetes mellitus y puede presentar múltiples síntomas neurológicos como delirium, epilepsia, hemianopsia, hemiparesia y hemibalismo, entre otros. Aunque típicamente cursa con crisis parciales motoras, también se han descrito crisis parciales occipitales, que cursan con alucinaciones visuales, visión borrosa, hemianopsia homónima y cefalea.
Pruebas de imagen:
Dentro de las pruebas de imagen, la TC suele ser completamente normal.
En las RM se identifica una hipointensidad en T2 y FLAIR en la sustancia blanca subcortical del lóbulo occipital afecto, junto con ligera hiperintensidad de la cortical adyacente. En una secuencia T2 eco-gradiente también aparece una hipointensidad de la sustancia blanca. En la difusión se puede objetivar una ligera hiperintensidad de la cortical adyacente. Tras la administración de contraste, se observa un realce leptomeníngeo en región parieto-occipital.
Diagnóstico diferencial:
Síndrome de encefalopatría posterior reversible (PRES), infarto subagudo, alteraciones  secundarias a estatus epiléptico, metástasis leptomeníngea , meningitis o meningoencefalitis.
Tratamiento:
Las crisis asociadas a hiperglucemia no cetósica son refractarias a antiepilépticos. El  tratamiento óptimo incluye la fluidoterapia agresiva y el control de la glucemia, con una evolución clínica favorable y desaparición de los hallazgos radiológicos.

Bibliografía:
Fuyuko Sasaki et al. Occipital lobe seizures and subcortical T2 and T2* hypointensity associated with nonketotic hyperglycemia: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2016; 10: 228-231.
Swapna L. Putta et al. Occipital seizures and subcortical T2 hypointensity in the setting of hyperglycemia. Epilepsy & Behavoir Case Reports. 2014; 96-99.

Imágenes A y B cortes axiales de TC urgente sin contraste en el diagnóstico.
Imagen A: hipodensidad patológica en protuberancia (flecha blanca), región posterior y lateral de lóbulo temporal derecho (flecha amarilla) y pedúnculo cerebeloso medio derecho (flecha blanca sin relleno).
Imagen B: hipodensidades patológicas bilaterales en sustancia blanca parietooccipital bilateral (círculo azul), área capsulotalámica bilateral (asteriscos rojos) y en sustancia blanca de región insular izquierda (flecha verde).
RM realizada dos días después del diagnóstico:
Imagen C: secuencia FLAIR axial. Hiperintensidad patológica bilateral en sustancia blanca parietooccipital bilateral (círculo azul), área capsulotalámica bilateral (asteriscos rojos), cabeza de caudado izquierdo (círculo amarillo) y en sustancia blanca de región insular izquierda (flecha verde).
Imagen D y E: secuencia difusión b1000 y mapa ADC. Ausencia de restricción de la difusión de las las lesiones hiperintensas descritas en FLAIR en relación con edema vasogénico y foco puntiforme con restricción de la difusión en cabeza de caudado izquierdo en relación con edema citotóxico (círculo amarillo).
RM tres semanas después:
Imagen F: secuencia FLAIR axial. Resolución del edema vasogénico y foco puntiforme hipeintenso en cabeza de caudado izquierdo residual que coincide con la zona de edema citotóxico (círculo amarillo).

DIAGNÓSTICO

Encefalopatía posterior reversible durante el puerperio secundaria a eclampsia. Es frecuente encontrarlo en mujeres jóvenes. La clínica neurológica aguda es variable: encefalopatía, convulsiones, cefalea, y menos frecuente alteraciones visuales y status. En el 80% de los casos está relacionado con la hipertensión. Fisiopatológicamente traduce un edema vasogénico, que suele verse en la TC como hipodensidad en la sustancia blanca subcortical bilateral asimétrica predominantemente en región parieto-occipital. Puede haber otros patrones como del surco frontal superior, holohemisférico, u otros menos frecuentes donde hay afectación del cerebelo, ganglios basales y la médula. Generalmente, hay combinación de patrones.
No siempre es reversible y no siempre es posterior. Puede progresar a hemorragia en forma HSA o un hematoma parenquimatoso en 10-25% de los casos.
Tratamiento: Tratamiento y profilaxis de nuevos episodios de eclampsia con sulfato de magnesio. Control estricto de cifras tensionales. Vigilancia de nivel de conciencia. Control analítico seriado. Diagnóstico diferencial: Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) Encefalopatía hipoglucémica Infarto de la circulación posterior o múltiples territorios. Gliomatosis cerebri. Trombosis del seno sagital. Encefalopatía hipóxico-isquémica. Angiopatía amiloide cerebral inflamatoria

Bibliografía:
Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA. Clinical spectrum of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. Arch Neurol. 2008 Feb;65(2):205-10. doi: 10.1001/archneurol.2007.46. PMID: 18268188.
Fugate JE, Rabinstein AA. Posterior reversible encephalopathy syndrome: clinical and radiological manifestations, pathophysiology, and outstanding questions. Lancet Neurol. 2015 Sep;14(9):914-925. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00111-8. Epub 2015 Jul 13. Erratum in: Lancet Neurol. 2015 Sep;14(9):874. PMID: 26184985.
McKinney AM, Short J, Truwit CL, McKinney ZJ, Kozak OS, SantaCruz KS, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome: incidence of atypical regions of involvement and imaging findings. AJR Am J Roentgenol. (2007) 189:904–12. doi: 10.2214/AJR.07.2024