A. TC, axial: Lesión osteolítica de aspecto multiseptado que remodela las alas del esfenoides y pared lateral de la órbita derecha sin signos de agresividad (de márgenes lobulados y bien delimitada, no reacción perióstica ni disrupción cortical).

HEMANGIOMA INTRAÓSEO. Los hemangiomas son neoplasias benignas de origen endotelial. Se clasifican como de tipo venoso, cavernoso o capilar, según su red vascular predominante. Comprenden del 0.5 a 1% de todos los tumores intraóseos. Más frecuentes en mujeres de edad media (3:1). Habitualmente son lesiones únicas con un patrón de crecimiento lento y exofítico. Su localización más común es la columna vertebral (tipo capilar) y los huesos del cráneo (tipo cavernoso), afectando en esta última localización sobre todo al frontal y parietal. En los huesos de la órbita se diagnostican alrededor del 5%. Los hemangiomas orbitarios se presentan como una masa dura que en su lento crecimiento pueden causar una deformidad facial significativa, así como dolores de cabeza y problemas oculares (proptosis, diplopia y pérdida visual).

Respecto al diagnóstico por imagen, en la TC se presenta como una lesión lítica, bien definida y con borde escleroso en 1/3 de los casos. Puede improntar sobre la cortical, sin destrucción de la misma. Es característico el engrosamiento trabecular, con patrón en “en panal” o “rueda de carro”. Característicamente la trabeculación es vertical con tejido blando/grasa interpuesta. En la RM son tipicamente hiperintensos en secuencias T1 si el componente graso es mayoritario; si hay mayor componente de engrosamiento trabecular predominio hipointenso. Son heterogéneamente hiperintensos en secuencias T2 y realza de forma intensa y heterogénea con contraste paramagnético.

El diagnóstico diferencial de las lesiones óseas primarias de lento crecimiento en la órbita es muy amplio, ya que existen gran número de lesiones de presentación clínica y radiográfica similar a los hemangiomas óseos. Entre éstas se incluyen las displasias fibrosas, meningiomas, enfermedad Paget ymieloma múltiple/plasmocitoma.
El tratamiento se reserva para las lesiones sintomáticas. Consiste en la escisión local de la lesión con un margen de hueso sano, y la reconstrucción inmediata de la órbita con injertos de hueso autógeno. Otras terapias como la embolización, el legrado y la radioterapia pueden ayudar.

Bastug D, ortiz O, schochet SS.. Hemangiomas in the calvaria: imaging findings.1995 mar;164(3):683-7.
Laine, FJ, nadel, L, braun, IF. CT and MR imaging of the central skull base. Part 1: techniques, embryologic development, and anatomy. Radiographics 1990.

Banerji, D., Inao, S., Sugita, K., Kaur, A., Chhabra, D.K.: Primary intraosseous orbital hemangioma: A case report and review of the literature. Neurosurg 1994; 35: 1131-1134.

Hwang, K.: Intraosseous hemangioma of the orbit. J Craniofac Surg 2000; 11: 386-387.

FIGURA 1 (TAC) a) Ocupación porción más medial de CAE izdo. por aumento de partes blandas que ensanchan canal, sin lograr visualizar la membrana timpánica b) Ocupación oído medio sin afectación de la cadena osicular. c) Erosión de tegmen timpani y  pared anterior de oído medio izdo., con solución de continuidad a fosa craneal media d) Erosión y dehiscencia de conducto óseo del nervio facial izquierdo a nivel de ganglio geniculado y erosión de pared posterior de la fosa glenoidea
FIGURA 2 (RM)  a) Ocupación completa oído medio izdo por material hipo T1 e hiper T2 que no realza tras la administración de contraste b) Absceso subperióstico c) Ocupación completa de oído medio izquierdo por material hipo T1 e hiper T2 (en difusión muestra pequeños focos de restricción y tras administración de contraste áreas de realce).

OTITIS EXTERNA MALIGNA
Infección causada por P.aeruginosa, seguido de S. aureus.  Los pacientes de edad avanzada y los diabéticos son los grupos de mayor riesgo. Los síntomas de presentación más comunes son otorrea y otalgia graves y prolongadas. También puede cursar con hipoacusia y sensación de plenitud auditiva. A medida que la infección progresa aparece cefalea, dolor en la articulación temporomandibular, trismus y parálisis de nervios craneales. Se origina en el cartílago del CAE con posterior progresión a partes blandas y hueso, y afectación de los nervios craneales VII a XII. El nervio craneal afectado con mayor frecuencia es el nervio facial (VII), cuando la infección se extiende al orificio estilomastoideo. A medida que la infección avanza hacia el agujero yugular y el conducto hipogloso se producen parálisis de nervios craneales inferiores.
TC: Permite evaluar la presencia de erosiones óseas y alteraciones de partes blandas en la base del cráneo y hueso temporal. Las desventajas del TC son que infraestima la extensión intracraneal de la enfermedad y que no distingue infección de malignidad.  Además tras la resolución del cuadro la afectación ósea no suele revertir y puede perdurar hasta más de 1 año después del tratamiento, por lo que no es útil para evaluar respuesta a tratamiento.
RM: Aunque no detecta las erosiones óseas sutiles es superior en la detección de alteraciones de partes blandas y puede mostrar realce dural, lo cual se resuelve con tratamiento adecuado y por eso es la técnica empleada para evaluar respuesta al tratamiento.

ames R Hupp  y Ellie R Ferneini. Infecciones del oído y de la mastoides. Infecciones orofaciales, de cabeza y  cuello, un abordaje interdisciplinario.  Elsevier  2017 19, 293-303.  JA. Branty  MJ Ruckenstein . Infections of the external  ear. Cummings Otolaryngology. 137, 2115-2122.e2.  John E. Bennett, Raphael Dolin and Martin J. Blaser. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8ed. D’Agata, Elsevier; 2016.