Figura 1. TC cabeza sin y tras contraste iv. Hemorrágia subaracnoidea aguda situada en cisternas perimesencefálicas  con extensión al segmento proximal del valle silviano izquierdo.
Figura 2. Angiografía cerebral normal.
Figura 3. No se aprecia clara imagen de aneurisma circulación intracraneal en secuencia angiográfica 3DTOFF polígono sin gadolinio
Figura 4. En secuencia de susceptibilidad se detectan restos sideróticos en cisternas prepontomesencefálica. Leve siderosis superficial en las folias vermianas.

Hemorragia subaracnoidea  no aneurismática con patrón perimesencefálico.
La hemorragia perimesencefálica es una entidad clínico-radiológica que representa un subtipo de HSA no traumática criptogénica, de presentación clínica y curso benigno, con una baja tasa de vasoespasmo, hidrocefalia y resangrado.
No se conoce la etiología con exactitud, pero se piensa que se debe a una rotura de una vena superficial pontina o perimesencefálica. La clínica es de inicio brusco con cefalea intensa, diferente de las cefalea previas, nauseas, vómitos, rigidez de nuca. A pesar de la HSA, los pacientes tienen un buen estado con una buena evolución a largo plazo.
En estos casos la angiografía cerebral es normal en aproximadamente 95% y se recomienda repetirla a los 6 meses para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, en el 5% de HSA no traumáticas que siguen esta distribución, se encuentran aneurismas vertebrobasilares causantes del cuadro. Otras causas más raras serían malformaciones arteriovenosas de fosa posterior y cervicales, fístulas durales.
Para plantear el diagnóstico se requiere que el paciente esté en una buena condición clínica (GCS 15, WFNS 1, Hunt-Hess 1/2) que tenga una TC sin civ realizada en las primeras 72 horas del inicio de los síntomas con un estudio angiográfico de buena calidad negativo.  En la TC la HSA debe cumplir los siguientes criterios.
1. Epicentro de la hemorragia inmediatamente anterior al mesencéfalo.
2. Extensión únicamente al aspecto posterior de la cisura interhemisférica.
3. Extensión únicamente al aspecto medial de las cisuras silvianas.
4. Ausencia de coágulo intraventricular, aunque se acepta escasa cantidad de sangre en porciones declives de los cuernos occipitales.
5. Ausencia de hematoma parenquimatoso.
Diagnostico diferencial
HSA no aneurismática con patrón perimesencefálico
HSA por rotura aneurismas vertebrobasilar
Fistula dural espinal
Tumor vascular (hemangioblastoma).

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FIGURA 3

Figura 1. Imágenes de RM .Gran masa extraaxial con espolón enostótico en planum sphenoidale que englobe posteriormente las apófisis clinoides y se extiende por las alas mayores del esfenoides. Tras la administración de contraste presenta realce intenso y homogéneo. Condiciona marcada deformidad de la porción anterior del cerebro, herniación transtentorial descendente con herniación de tercer ventrículo hasta la cisterna prepontina.
Silla turca vacía, encefalocele de ápex petroso derecho y marcada ectasia de vainas de nervios ópticos con protrusión de las cabezas en globos oculares.
Figura 2.  En la angiografía cerebral se observa la vascularización de la masa desde arterias oftálmicas, cerebrales anteriores, maxilares y meníngeas.

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